——訪國務院發(fā)展研究中心產業(yè)經濟研究部研究員、國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作評估專家魏際剛

人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)近日印發(fā)《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》(下稱《意見》)，旨在進一步加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，更好地保障參保人員權益，維護醫(yī)療保險基金安全，推進深化醫(yī)改。

值得注意的是，《意見》首次明確提出將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，并對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員建立誠信檔案。其中，有關“醫(yī)生違規(guī)開藥醫(yī)?？删芙^支付”的政策要求更被各方普遍視為“切斷醫(yī)生借大處方牟利”的有力之舉。

《意見》明確的一系列政策要求對完善我國醫(yī)療服務監(jiān)管體系有哪些積極作用?釋放了哪些積極信號?欺詐騙保是否能從此銷聲匿跡?能否徹底遏制大處方現象?就此，中國經濟時報記者9月1日專訪了國務院發(fā)展研究中心產業(yè)經濟研究部研究員、國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作評估專家魏際剛，以期釋疑。

新政釋放醫(yī)療服務監(jiān)管新動向

為強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，《意見》明確將進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議?；踞t(yī)療保險經辦機構(下稱“經辦機構”)將依據協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，通過監(jiān)管與考核相結合、考核結果與醫(yī)療費用結算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。《意見》同時要求，對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，經辦機構要按照協(xié)議規(guī)定酌情給予相應采取拒付費用、暫停結算限期整改、終止協(xié)議等措施。其中，“積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，建立定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員誠信檔案”等新政亮點最為奪人眼球。

在魏際剛看來，作為醫(yī)保支付方的經辦機構，此次探索將監(jiān)管觸手伸向醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的診療行為規(guī)范，釋放了監(jiān)管新動向，即對外明確了醫(yī)保支付方將以高效利用醫(yī)?；?，促進醫(yī)保基金可持續(xù)，遏制欺詐騙保為初衷，主動向長期存在的醫(yī)務人員依靠大處方、高價藥等診療潛規(guī)則牟利現象宣戰(zhàn)的政策動向。

“衛(wèi)生行政主管部門集政策制定者、執(zhí)行者和監(jiān)督者以及很多國有醫(yī)療機構的上級主管于一身，其對醫(yī)療行業(yè)體制內存在的諸多問題存在監(jiān)管缺位之處，因此，也亟須第三方監(jiān)管機構予以彌補?！蔽弘H剛表示，而監(jiān)管本身的含義，正是基于交易合同的一種第三方執(zhí)行機制，就是要在市場失效時由監(jiān)管機構根據規(guī)則對交易活動進行的一種外部干預。

魏際剛認為，盡管醫(yī)保支付方參與監(jiān)管并非純粹意義上的第三方監(jiān)管，但就其特殊地位而言，強化其監(jiān)管作用，對約束醫(yī)?；鹬Ц叮龠M醫(yī)療衛(wèi)生行為規(guī)范以及增加醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性都有很大的正面作用，“配合破除以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)保異地即時結算等政策實施，強化醫(yī)保支付方對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管作用，繼而對院方和醫(yī)務人員診療行為形成約束，其政策效果勢必值得期待。”

善用信息化手段成監(jiān)管突破口

針對此次醫(yī)保支付方強化對醫(yī)院和醫(yī)務人員的監(jiān)管要求，《意見》明確將優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預警和數據分析平臺。其中，完善醫(yī)療保險信息庫，促進醫(yī)療服務信息及時準確傳遞;建立健全醫(yī)療保險信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數據庫等，使用符合全國統(tǒng)一標準的信息代碼，做好信息標準化工作等都得以明確。

魏際剛認為，積極引入信息化手段，無疑將為醫(yī)保支付方參與對診療行為規(guī)范的監(jiān)管打開突破口?！靶畔⒒O(jiān)督手段是現階段最能夠發(fā)揮作用的手段，《意見》著眼于解決信息不對稱問題，為實現無縫監(jiān)管提供了條件?！蔽弘H剛說，如果統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用監(jiān)控預警和數據分析平臺得以建立，并確保在全國統(tǒng)一標準信息代碼的前提下，實現醫(yī)療服務信息及時準確傳遞，便能很快在全國范圍內實現任何病癥、任何處方、主治醫(yī)生、所花費用、所用藥物記錄的可追蹤、可查詢。

魏際剛表示，對于全國而言，除了醫(yī)保定點醫(yī)院和參保人員外，所有的醫(yī)療信息都應該納入其中。而對于衛(wèi)生行政主管部門而言，更可從中汲取經驗，建立覆蓋從鄉(xiāng)村醫(yī)院到一、二、三級醫(yī)院的診療和用藥信息，并將其實時上傳至衛(wèi)生行政主管部門接受監(jiān)督，“如此將有效解決各方期待已久的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的透明監(jiān)督問題?！?

此外，《意見》還明確將加強數據分析研判，強化重點信息監(jiān)控。經辦機構要指定專人負責醫(yī)療保險費用數據分析工作，重點加強對異常數據的分析。對醫(yī)務人員，要重點分析服務人數、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監(jiān)控。

“醫(yī)保支付方已經很全面地考慮了可能出現的導致浪費醫(yī)?；鸬那闆r，并采用了包括參與監(jiān)督、信息化公開等在內的正確手段?！蔽弘H剛說，當然，期待新政落地有聲還需要推動醫(yī)療衛(wèi)生行為的陽光化、透明化，關鍵是要公開地接受醫(yī)政、醫(yī)保、衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)管，最為重要的是，適時引入純粹的第三方監(jiān)管對我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)而言至關重要。

醫(yī)療行業(yè)三大難題仍然待解

對于《意見》所提要求能否帶來立竿見影的政策效果，比如徹底遏制欺詐騙保和醫(yī)務人員借大處方牟利等現象，魏際剛對本報記者強調，根據《意見》明確要求對醫(yī)保參保人參與或實施欺詐騙保行為，將被追求法律責任，以及對醫(yī)務人員實施監(jiān)管，約束規(guī)范其診療行為來看，政策一定會帶來不錯的效果，但這需要確保以下前提條件。

首先是醫(yī)保參保人員受到法律威懾，不主動鋌而走險。魏際剛認為，應該辯證地看待當前存在的欺詐騙?，F象，除一部分借此牟取經濟利益之外，還有一部分未能享受醫(yī)療保險福利的群體，鉆政策漏洞以期獲得基本醫(yī)療保險服務，這就需要配合不斷推進我國醫(yī)療保險覆蓋范圍，完善社會救助等綜合政策的推進和落實。

其次是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不會因為新政損及其經濟利益而采取各種應對措施。魏際剛解釋稱，比如可能出現因顧及醫(yī)保支付限制條件增多而主動放棄醫(yī)保定點資質的情況;再比如醫(yī)生針對新政制約大處方而采取分散開方、多點布局，如縮短單個病人診療時間增加診療次，亦或者干脆減少醫(yī)保問診數量，轉而尋求特需門診等高經濟效益的診療等。

“不難發(fā)現，寄望《意見》能夠達到期待效果并非易事?！蔽弘H剛分析造成新政出臺面臨眾多尷尬的深層次原因時表示，激勵機制、約束機制、診療信息不對稱等三大困擾醫(yī)療行業(yè)的難題仍未得到根本解決才是問題的根源。

魏際剛說，如果公開、科學、合理的醫(yī)生激勵機制得以建立，料無人甘愿鋌而走險借大處方牟利;如果有效的約束機制得以形成，勢必在制度框架內對醫(yī)務人員的診療規(guī)范加以約束;如果診療信息可獲得，無異于將意料結構的診療行為置于陽光之下，更便于監(jiān)督。

“當前，我國醫(yī)療行業(yè)涉及的眾多監(jiān)管部門，以及眾多利益主體之間還沒有形成一套有效的激勵和約束制度，加上信息不對稱造成從業(yè)人員缺乏有效自律，這些綜合造成了包括欺詐騙保、大處方牟利在內的多類醫(yī)療行業(yè)亂象?！蔽弘H剛認為，此次《意見》在約束和打破信息不對稱方面已經邁出了步子，但新政能否得到有力執(zhí)行則更受各方關注。

完善醫(yī)療服務監(jiān)管需各方步調一致齊頭并進

對于此次人社部印發(fā)《意見》，魏際剛認為，此舉仍未走出單一部門憑一己之力單打獨斗的模式。他認為，任何一個部門制定政策的推行都有其合理的出發(fā)點，此次《意見》從醫(yī)保支付方著眼，旨在推進和提高保險基金可持續(xù)，以及醫(yī)療保險支付的有效性，包括對醫(yī)生的監(jiān)管和機構的考核以及參保人員意識的提升等，從文件出發(fā)都是正確的。“但關鍵，我們還是要強調，不同部門要摒棄部門利益，秉承共同的造福于民以及可持續(xù)發(fā)展的宗旨，聯(lián)動推動政策落實。”魏際剛說。

魏際剛還表示，新政需要協(xié)調推動才能確保執(zhí)行，彼此相互制約和促進很關鍵。規(guī)范醫(yī)療行為、凈化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展環(huán)境，并不是單一部門能夠解決的，因此，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)各部門要實現聯(lián)動。

“在醫(yī)改大格局中看待細節(jié)問題，兼顧相關部門的協(xié)調和聯(lián)動，不應局限于政策執(zhí)行環(huán)節(jié)，在政策制定初衷上更要打破部門利益，形成共識，確保以人民利益為準則，以民眾生健康為出發(fā)點和落腳點行事?！蔽弘H剛說。

在魏際剛看來，想要確保醫(yī)療服務監(jiān)管不斷完善，就必須確保醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)多方步調一致，任務齊頭并進。他強調，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，不能孤立地看待提高醫(yī)?；鹗褂眯实膯栴}，仍應強調醫(yī)改多方任務的齊頭并進，即必須統(tǒng)籌推進包括醫(yī)保支付、異地結算、醫(yī)藥分開、監(jiān)管體制等在內的一系列綜合改革。

“不斷提高醫(yī)保基金使用效率，統(tǒng)籌推進包括醫(yī)保支付、異地結算、醫(yī)藥分開、監(jiān)管體制等在內的一系列綜合改革，正是題中之義?！蔽弘H剛說。